2年近く勤めていて初めて「ヒヤリハット報告書」を書いた。
今までそういう瞬間に遭遇することもなく来ていたので、もっぱら報告書は読むだけだったが、書いてみると結構難しい。特に発生時の状況の「絵」。絵心のない私には苦行だ。こんな下手っぴな絵ならむしろ無い方がいいのではないかと^^;
片麻痺のあるKさん(80代男性)からコールがあり、訪室してみるとベッドと車椅子の間に座り込んでいた。どうやら車椅子からベッドに移ろうとして失敗、しりもちをついたものと思われる。ちょうど通りかかった副主任を呼び止め、二人してベッドに担ぎ上げ、ナースを呼んだ。幸いなことに特に異常もなく、ほっと一安心。
異常なしでも報告書は書かねばならない(ていうか、異常があれば「事故報告書」だ^^;)。そういえば数日前にもKさんのヒヤリハット、出てたな。同じようにベッドからのずり落ちだったっけ・・・。
Kさんは今は解熱しているものの数日前発熱、ご本人も、「まだフラフラしてるから失敗しちゃったよ」と恥ずかしそうに笑っておられたが、もしかしたらひとりでの移乗は無理なのかもしれない。かなり体重のある大柄なかたで、リハビリを頑張って移乗出来るようにはなったが、「健側の肘が若干腫れているのが気になる、リウマチの気があるので無理させないで」とリハスタッフから言われている。
「肘、痛くないですか?」「大丈夫、なんともない」「フラフラしてる時は遠慮しないで呼んで下さいね」「ハイ、ありがとう」
現場をざっと見回すと・・・な、なんとベッドのストッパーがかかってない! ベッドが少し斜めになっている。
「あれ~、ストッパー外れてますよ! なんで? いつからだろ? Kさん外してないよね。ちょっとこれって・・・(問題じゃん)」
副主任も、「あれ~まずいね。Kさんの重みでベッドが動いてしまったんだろうね。じゃあこないだのずり落ちの時も外れてたのかな」
「こないだの時、ストッパーのチェックしてなかったんですか!」思わず副主任を問い詰めてしまった。こないだの報告書にはストッパーについて全然触れられていない。
こないだと今回の間にシーツ交換はしていないし(シーツ交換時、ストッパーを外してベッドを動かすことが多い)、ずいぶん前から外れたままだった可能性大だ。Kさんは移乗に失敗して、もしかしたら自信をなくしているかもしれない。
発熱していたことと、「フラフラしていたから」という本人の言葉があったばっかりに、基本的なこと、他の原因を見逃したとすれば問題だ。
まぁ今回は大事に至らなかったからいいようなものの・・・。きほんの「き」。忘れないように、また自分勝手な思い込みで原因を決めつけないようにしないといけないと思いながら、私はKさんに謝り、下手くそな絵を描いた。副主任はさっそく申し送りノートに「ストッパーの止め忘れに注意!」と書いていた。
(ほんと、Kさんごめんね。ストッパー止め忘れたの、誰じゃ~~~!)

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